姓 名

曽用名

性别

（照片）

出生日期

政治面貌

（加入时间）

公民身份

号 码

学校名称

及 班 级

学 校

所在地

学校类型

学 历

专 业

就读起止时 间

技术等级

入学前户口所在地

本人联系电 话

家庭住址

家庭联系电 话

个人简历

就读学校对本人在校期间表现及文化程度鉴定意 见

责任人签名： 单位盖章：

联系电话： 年 月 日

兵役机关对本人是否确定为预征对象结论意见

同学经体格初检、政治初审，已确定为应届毕业生预征对象。

责任人签名： 单位盖章：

联系电话： 年 月 日